BAB
III
RESUME
KASUS
A.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 18 juni 2012 pukul 10.00
WIB pada pasien Ny.S (66 tahun) dengan
kasus stroke hemoragik. Jenis kelamin perempuan, alamat Darat Mulyo RT 04/RW I
Semarang, pendidikan terakhir SD, suku bangsa Jawa/Indonesia, status menikah,
agama islam, tanggal masuk 11juni 2012, nomor register 286716.Penanggung jawab
Ny.S saat di rumah sakit adalah Tn.F selaku cucu Ny.S.
Keluhan utama yang ditemukan saat pengkajian adalah bahwa
pasien lemas. Keadaan umum pasien lemas, pasien mengalami penurunan kesadaran
yaitu dengan penilaian GCS 8. Tingkat mobilisasi pasien mengalami
ketergantungan penuh yang ditandai dengan pasien tidak bisa miring kekanan dan
kekiri serta pasien tidak bisa/ duduk. Pasien mengalami hemiparase dextra dan saat
dilakukan pengukuran kekuatan otot ekstremitas kanan dengan skala kekuatan otot
didapatkan hasil 0 yang ditandai dengan pasien tidak bisa mengangkat tangan dan
kaki sebelah kanan secara spontan. Pasien dilakukan pemeriksaan CT Scan tanggal 14 juni pukul 09.15 WIB
dan selesai pukul 10.05 WIB dengan hasil perdarahan subarakhnoid, perdarahan
ventrikel lateral dan volume perdarahan total 40,04 cc. Pasien mendapatkan
terapi obat ceticolin 2x500mg (IV), asam tranexamat 3x1gr (IV) dan captopril 3x25gr (PO).
B.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan
yang muncul adalah gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan tingkat mobilisasi pasien mengalami
ketergantungan penuh, pasien tidak bisa miring kekanan dan kekiri serta tidak
bisa duduk. Penilaian kekuatan otot dengan skala otot yang didapatkan saat
pengkajian kekuatan otot untuk ekstremitas kanan 0, pasien tidak bisa
menggerakkan ekstremitas kanan secara spontan.
Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan nilai GCS 8. Pasien mengalami hemiparase dextra dengan
hasil CT Scan perdarahan
subarakhnoid, perdarahan ventrikel lateral dan volume perdarahan total 40,04
cc. Gangguan mobilisasi pada stroke disebabkan karena pecahnya pembuluh darah
otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan cerebral dan juga akan mengalami kerusakan pada sel neuron. Kerusakan
sel neuron ini berujung pada penurunanan fungsi syaraf khusunya syaraf motorik
yang akan menyebabkan kelemahan/kelumpuhan (Smeltzer & Bare, 2002).
C.
Intervensi
Keperawatan
Rencana
keperawatan untuk diagnosa gangguan mobilisasi pada Ny.S mempunyai tujuan untuk
mengatasi masalah gangguan mobilisasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi dengan kriteria
hasil: skala kekuatan otot ekstremitas kanan meningkat dari 0 menjadi 1,
kontraksi otot meningkat dan tidak terjadi dekubitus.
Diagnosa keperawatan yang muncul
tersebut dapat diatasi dengan intervensi:
1. Kaji
kekuatan otot pasien sebelum dan setelah dilakukan ROM. Mengkaji kekuatan
motorik pasien bertujuan untuk membandingkan perubahan yang terjadi pada
ekstremitas pasien. Skala kekuatan otot dinilai dengan skala Medical Research Council (MRC) dengan
penilaian yaitu o jika tidak timbul kontraksi otot, 1 jika terdapat sedikit
kontraksi otot, 2 jika terdapat gerakan aktif dan gravitasi tereliminasi, 3
jika terdapat gerakan aktif melawan gravitasi tanpa penahanan, 4 jika terdapat
gerakan aktif melawan gravitasi dan tahanan dan 5 jika kekuatan penuh (normal)
(I Made Widagda, 2002;31).
2. Lakukan
latihan ROM
pasif (Hoeman,
2002)
a. Latih
gerak sendi pada anggota gerak atas
1) Fleksi/ekstensi
Dukung dengan lengan pergelangan
tangan dan siku, angkat lengan lurus melewati kepala klien, istirahatkan lengan
terlentang di atas kepala di tempat tidur.
2) Abduksi/adduksi
Dukung lengan di pergelangan dengan
telapak tangan dan siku dari tubuh klien, geser lengan menjauh menyamping dari
badan, biarkan lengan berputar dan berbalik sehingga mencapai sudut 90 derajat
dari bahu.
3) Siku
fleksi dan ekstensi
Dukung siku dan pergelangan tangan,
tekuk lengan klien sehingga lengan menyentuh ke bahu, luruskan lengan ke depan.
4) Pergelangan
tangan
Dukung pergelangan tangan dan
tangan klien serta jari-jari dengan jari-jari yang lain. Tekuk pergelangan tangan
kedepan dan menggenggam, tekuk pergelangan tangan ke belakang dan tegakkan
jari-jari, gerakkan pergelangan tangan ke lateral.
5)
Jari fleksi/ekstensi
Dukung tangan klien dengan memegang
telapak tangan, tekuk semua jari sekali dan luruskan semua jari sekali.
b. Latih
gerak sendi pada anggota gerak bawah
1) Pinggul
fleksi
Dukung dari bawah lutut dan tumit
klien, angkat lutut mengarah ke dada, tekuk pinggul sedapat mungkin, biarkan
lutut menekuk sedikit atau dengan toleransi klien.
2) Lutut
fleksi/kekuatan
Dukung dari bawah lutut dan tumit
klien, angkat kaki klien diluruskan setinggi mungkin, pegang sampai hitungan
kelima.
3) Lutut
fleksi/ekstensi
Dukung kaki, bila perlu tumit dan
kaki belakang lutut, tekuk setinggi 90 derajat dan meluruskan lutut.
4) Jari
kaki fleksi/ekstensi
Dukung telapak kaki klien, tekuk
semua jari menurun dan dorong semua jari ke belakang.
5) Tumit
inverse/eversi
Dukung kaki klien di tempat tidur
dengan satu tangan dan pegang telapak kaki dengan tangan yang lain, putar
telapak kaki keluar, putar telapak kaki ke dalam.
3.
Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan
alih baring kepada pasien. Tindakan tirah baring bertujuan untuk mencegah
terjadinya dekubitus pada pasien.
D.
Implementasi
Keperawatan
Implementasi
yang dilakukan pada pasien Ny.S dengan pemenuhaan kebutuhan mobilisasi stroke
hemoragi adalah:
1.
Mengukur
skala tonus otot pasien pre dan post yang dilakukan dengan latihan ROM
pada ekstremitas
kanan.
Tabel
3.1
Skala
Kekuatan Otot Pre dan Post Tindakan Latihan ROM
pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012 di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
Hari/Tanggal/Jam
|
Tindakan
|
Pengkajian Kekuatan Otot
|
Rata-rata
|
Respon
Pasien
|
|
Skala
pre
|
Skala
Post
|
||||
Hari
I,
18 Juni 2012
Pukul
11.00 WIB
Hari
I,
18 Juni 2012
Pukul
17.15 WIB
|
1
|
0
|
0
|
0
|
Pemberian
tindakan latihan gerak ROM khususnya fleksi dan ekstensi ekstremitas
kanan pada hari
pertama kepada pasien didapatkan hasil tidak mengalami
meningkatkan kekuatan otot.
|
2
|
0
|
0
|
|||
Hari
II,
19 Juni 2012
Pukul
09.45 WIB
Hari
II
19
Juni 2012
Pukul
16.30 WIB
|
3
|
0
|
0
|
0
|
Tindakan
latihan ROM khususnya fleksi dan ekstensi ekstremitas
kanan pada hari kedua belum menunjukkan peningkatan kekuatan otot, skala
masih 0.
|
4
|
0
|
0
|
|||
Hari
III
20
Juni 2012
Pukul
16.30 WIB
Hari
III
20
Juni 2012
Pukul
19.00 WIB
|
5
|
0
|
0
|
0
|
Pemberian
tindakan ROM khususnya fleksi dan ekstensi ekstremitas
kanan pada hari ketiga skala kekuatan otot tidak
mengalami peningkatan, masih dalam skala 0.
|
6
|
0
|
0
|
Tabel 3.1 menunjukkan
pengkajian pre dan post tindakan pemberian latihan ROM khususnya
ekstremitas kanan selama 3 hari dan dilakukan pagi dan sore pada tanggal 18-20
Juni 2012 belum mengalami peningkatan kekuatan otot dengan hasil skala 0.
- Melakukan latihan ROM pasif pada ekstremitas kanan
Tabel 3.2
Respon
pasien setelah dilakukan pemberian tindakan latihan ROM pada Ny.S pada tanggal 18-20 Juni 2012
di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
Hari/Tanggal/Jam
|
Respon pasien
|
Hari I,
18
Juni 2012
Pukul 11.15
WIB
18
Juni 2012
Pukul 17.30
WIB
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya secara spontan setelah
dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang pertama khususnya fleksi
dan ekstensi.
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang
kedua khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
Hari II,
19
Juni 2012
Pukul 10.00 WIB
Hari II
19 Juni 2012
Pukul 16.50
WIB
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang
ketiga khususnya fleksi dan ekstensi.
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang
keempat khususnya fleksi dan ekstensi.
|
|
Hari III
20 Juni 2012
Pukul 09.10 WIB
Hari III
20 Juni 2012
Pukul 17.30 WIB
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang
kelima khususnya fleksi dan ekstensi.
|
Pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya setelah dilakukan pemberian tindakan ROM pasif yang
keenam khususnya fleksi dan ekstensi.
|
Tabel 3.2 menunjukkan hasil yang
didapatkan setelah dilakukan pemberian tindakan latihan ROM pasif pada pasien,
yaitu pasien belum bisa menggerakkan ekstremitas kanannya.
3. Menganjurkan
keluarga untuk melakukan alih baring selama 2 jam sekali. Selama 3x24 jam dari
tanggal 18-20 Juni 2012 dilakukan pemberian tindakan alih baring sebanyak 4
kali sehari. Pada hari pertama tanggal 18 Juni 2012 tindakan dilakukan mulai
pukul 11.15 WIB, 2 jam pertama pasien dimiringkan kekanan dengan diganjal
bantal, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekiri, 2 jam ketiga pasien dimiringkan
kekanan dan dua jam keempat pasien dimiringkan kekiri. Pihak keluarga mau
melakukan tindakan alih baring kepada pasien setiap 2 jam dan pasien tidak
terjadi dekubitus. Hari pertama dilakukan sampai pukul 19.20 WIB. Pada hari
kedua pemberian tindakan dimulai pukul 10.00 WIB, 2 jam pertama pasien
dimiringkan kekiri, 2 jam kedua pasien dimiringkan kekanan, 2 jam ketiga pasien
dimiringkan kekiri dan 2 ja keempat dimiringkan kekanan. Pihak keluarga mau
melakukan pemberian tindakan alih baring dan pasien tidak terjadi dekubitus.
Pada hari ketiga tanggal 20 Juni 2012 tindakan dilakukan mulai pukul 09.30 WIB,
2 jam pertama pasien dimiringkan kekanan dengan diganjal bantal, 2 jam kedua
pasien dimiringkan kekiri, 2 jam ketiga pasien dimiringkan kekanan dan dua jam
keempat pasien dimiringkan kekiri. Pihak keluarga mau melakukan tindakan alih
baring kepada pasien setiap 2 jam dan pasien tidak terjadi dekubitus.
E.
EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Evaluasi
dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan post dilakukan
tindakan ROM adalah sebagai berikut:
a. Evaluasi
dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan post dilakukan
tindakan ROM hari pertama
Grafik
3.1
Intensitas
skala kekuatan otot pre
dan post pemberian tindakan
latihan ROM hari pertama pada Ny.S
di ruang Alamanda RSUD Tugurejo Semarang
Grafik
3.1
menunjukkan pemberian terapi
pada hari pertama
dengan 2x
tindakan, tindakan pertama
skala kekuatan
otot 0, setelah dilakukan tidakan kedua skala kekuatan
otot menjadi 0.
b. Evaluasi
dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan post dilakukan
tindakan ROM hari kedua
Grafik
3.2
Intensitas
skala kekuatan otot pre
dan post pemberian tindakan
latihan ROM hari kedua pada Ny.S di ruang Alamanda RSUD Tugurejo
Semarang
Grafik
3.2 menunjukkan pemberian
terapi
pada hari pertama
dengan 2x
tindakan, tindakan pertama
skala kekuatan
otot 0, setelah dilakukan tidakan kedua skala kekuatan
otot menjadi 0.
c. Evaluasi
dari implementasi mengukur skala kekuatan otot pasien pre dan post dilakukan
tindakan ROM hari ketiga
Grafik 3.3
Intensitas skala
kekuatan otot pre dan post pemberian tindakan latihan ROM hari ketiga pada Ny.S di ruang Alamanda RSUD Tugurejo
Semarang
Grafik
3.3 menunjukkan pemberian
terapi
pada hari pertama
dengan 2x
tindakan, tindakan pertama
skala kekuatan
otot 0, setelah dilakukan tidakan kedua skala kekuatan
otot menjadi 0.
2.
Evaluasi
dari implementasi tindakan pemberian latihan ROM pasif yang dilakukan sebanyak
2 kali sehari selama 3 hari pada tanggal 18-20 Juni 2012 adalah setelah
dilakukan tindakan pemberian latihan ROM pasif pasien belum bisa menggerakkan
ekstremitas kanannya.
3.
Evaluasi dari implementasi menganjurkan kepada
keluarga untuk melalukan tindakan alih baring kepada pasien adalah keluarga
melakukan tindakan alih baring kepada pasien sebanyak 4 kali sehari selama 3
hari dan dari tindakan yang dilakukan, pasien tidak mengalami dekubitus.
Evaluasi dari diagnosa gangguan
mobilisasi berhubungan dengan penurunan kekuatan otot setelah dilakukan
tindakan pemberian ROM selama 2 kali sehari dari tanggal 18-20 Juni 2012 adalah
keadaan umum pasien lemas, skala pasien tidak mengalami peningkatan kekuatan
otot dengan penilaian skala 0, kontraksi otot ekstremitas kanan tidak mengalami
peningkatan dan tidak timbul dekubitus. Masalah yang belum teratasi adalah
belum mengalami peningkatan kekuatan otot dan rencana selanjutnya adalah
melanjutkan intervensi yang kedua yaitu melakukan ROM pasif.